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    nurse_shock
    1 フォボス(ジパング) [GB] 2021/06/08(火) 21:51:35.83 ID:Md8cqlHI0 BE:754019341-PLT(12346)

    sssp://img.5ch.net/ico/nida.gif
    看護師が酸素濃度と脈拍数を見誤る 宿泊療養の60代死亡 京都
    https://mainichi.jp/articles/20210608/k00/00m/040/337000c

     京都府は8日、新型コロナウイルスに感染し、府内の宿泊療養施設に入所していた60代男性の血中酸素濃度が重篤な状態だったのに、携帯電話で送信された画像を看護師が見誤り、その後男性が死亡したと発表した。男性を巡っては長時間電話がつながらなかったのに、看護師の訪問が遅れたことが既に判明している。府は遺族に謝罪した。

     府によると、男性は5月20日から入所。エレベーターホールに置かれたパルスオキシメーターで酸素濃度を測り、撮影画像を無料通信アプリ「LINE(ライン)」で送信して看護師に報告していた。

     25日、男性はホールまで歩けず、自室用に貸し出された別機種で測った酸素濃度を3回撮影して報告。この機種は逆方向からも見えるように、ボタンを押すと酸素濃度と脈拍数が上下反転して表示される。看護師は反転表示された脈拍数を酸素濃度と勘違いし、92%、98%、95%と記録。実際の酸素濃度は76%、72%、52%で即入院が必要な値だった。画像も暗く、認識しにくかったという。

     看護師は26日朝から男性に7回電話したがつながらず、午後に訪問。男性はベッドで倒れており、搬送先で死亡が確認された。今回の事例を受け、府は表示切り替え機能のあるパルスオキシメーター約50台の使用を中止した。

    5 ベスタ(岩手県) [US] 2021/06/08(火) 21:53:53.01 ID:y1sEYQ9I0

    ヨシ!

    15 はくちょう座X-1(神奈川県) [CN] 2021/06/08(火) 21:55:26.55 ID:Yi0PhcV00

    指差し確認ヨシ!

    21 ベスタ(埼玉県) [ニダ] 2021/06/08(火) 21:57:19.32 ID:jj92fTkn0

    なんだか知らんが全部ヨシ!

    24 冥王星(愛媛県) [US] 2021/06/08(火) 21:57:36.22 ID:BN2UExOb0

    52でよく写真とって送れたな

    40 ガニメデ(奈良県) [US] 2021/06/08(火) 22:01:13.05 ID:3DaUwkys0

    >>24
    それな

    36 グリーゼ581c(東京都) [CN] 2021/06/08(火) 21:59:23.73 ID:xJMNkXDc0

    52%はもう動くのもままならないだろ
    よく写真撮って送れたな
    コロナ前まで健康体だったら92%の時点でだいぶ苦しくなってるはずなのに苦しいとか言わんかったんかな

    43 ビッグクランチ(茸) [CN] 2021/06/08(火) 22:01:54.93 ID:+qwR8YPC0

    健常者が1分ほど息を止めてると99%→85%って感じ
    そのしんどさをご想像下さい

    53 オベロン(ジパング) [CN] 2021/06/08(火) 22:04:40.46 ID:E9NExWom0

    >>43
    それ二酸化炭素濃度が上がって苦しくなってる
    コロナの場合は酸素濃度だけ下がるから案外分からんらしい

    45 プレアデス星団(栃木県) [CN] 2021/06/08(火) 22:02:25.87 ID:PizKBkFw0

    典型的な人災だけど52%は助からんね
    94%で息苦しいから
    80%なんて歩けない
    50%で部屋の外出たことも奇跡
    逆にこんなの自動化して95パーセント切ったら自動アラームで病院から自動で救急車来るとかのシステムは作っておくべきだろ
    人が手で記録するとかはないわ、

    47 褐色矮星(東京都) [KR] 2021/06/08(火) 22:03:20.81 ID:SxOU23h00

    手持ちのオキシメータ、限界まで息止めてやっと80程度だった

    4 レア(大阪府) [US] 2021/06/08(火) 21:53:34.90 ID:bmPK0Psr0

    反転機能とか余計な気づかいは要らん

    26 ハダル(光) [US] 2021/06/08(火) 21:58:13.38 ID:+73VDVOY0

    デジタルで逆さから見て96を69って思っちゃうことあるあるだよね

    54 グリーゼ581c(東京都) [CN] 2021/06/08(火) 22:04:49.93 ID:xJMNkXDc0

    よく考えたら逆に読んでSpO2 95%でも脈拍52は徐脈で介入必要だろ

    35 青色超巨星(静岡県) [JP] 2021/06/08(火) 21:59:23.29 ID:6LawS8r+0

    反転機能より送信機能つけた方が良かったのでは

    69 グレートウォール(茨城県) [US] 2021/06/08(火) 22:08:52.36 ID:OoCRklb60

    自宅療養とかホテル療養とか実質入院できない医療崩壊状態だから仕方ない

    77 トラペジウム(ジパング) [ニダ] 2021/06/08(火) 22:11:06.82 ID:AM1DJIca0

    >>69
    コロナが移るの覚悟で、親族と共に生活した方が良いのかもしれない
    居ないひとは知らない

    25 かに星雲(庭) [IT] 2021/06/08(火) 21:57:59.07 ID:7kgFEcXD0

    やはり病院以外で療養は無理がある

    56 土星(愛知県) [US] 2021/06/08(火) 22:04:51.58 ID:RBOaOa880

    記事に写真あるけど、クッソ見辛いなこれ

    9
    看護師が数値を見誤ったのと同機種のパルスオキシメーター。「血中酸素濃度98%、脈拍数79」の場合、ボタンを押すと、逆方向から見えるように上下反転して表示される=京都府提供

    引用元:https://mainichi.jp/articles/20210608/k00/00m/040/337000c

    57 かに星雲(千葉県) [US] 2021/06/08(火) 22:05:11.19 ID:fwzDvGh70

    これはパルスオキシメーターの仕様欠陥だな。人間が数値を勘違いしなような工夫をしておけば良かった。
    酸素飽和度と脈拍を表示するとき、色を変えるとか、表示の背景のデザインを変えるなどの工夫をしていれば
    防げた可能性が高い。

    87 ガーネットスター(東京都) [DK] 2021/06/08(火) 22:13:34.85 ID:IQyDD0KN0

    医療安全では避けて通れないヒューマンエラー
    横市大の患者取り違え事件で日本の医療安全の文化が芽生え
    いろんな策が数多に案じられたが
    いまだ最も単純なヒューマンエラーを残念ながら0ゼロにすることはできていない

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       コメント一覧 (51)

        • 1. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/08 22:36
        • この写真が事実なら間違いなく機械が悪い
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        • 2. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/08 22:39
        • 機械が悪いというのもちょっとなあ。
          今パルオキシメーターは、すごく手に入りにくい。みんなが欲しがったために、選ぶことが出来ないのが現状なんだよね。
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        • 3. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/08 22:47
        • 看護師も疲れてるしね
          出入国で隔離政策しなかったツケが一般人と医療関係にって感じ
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          • 8. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
          • 2021/06/08 23:18
          • >>3
            自粛しない国民が一番悪い。
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          • 36. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
          • 2021/06/09 08:06
          • >>8
            人権捨てたアル中はそもそも人間ではない
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        • 4. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/08 22:51
        • 脈拍52って言う程介入必要ないだろ…
          ベースにもよるけど
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          • 9. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
          • 2021/06/08 23:30
          • >>4
            言うほどどころか一ミリも必要ない。
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        • 5. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/08 22:51
        • 隔離政策するとそれはそれで経済にダメージ入って人死に出るしなあ
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        • 6. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/08 22:52
        • 誤認しやすい医療機器なんて医療事故の温床だわ
          ゴミ以下
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          • 10. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
          • 2021/06/08 23:32
          • >>6
            そうか。高性能の医療機器の大半はゴミになるな。
            基本的に高性能なものほど多数のデータが表示されるから見間違いが起きやすくなる。逆に安物はそれしかでないから見間違えのリスクは減る(数値の信憑性は下がる)
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          • 17. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
          • 2021/06/08 23:43
          • >>6
            上下反転機能なんて必要性が分からし聞いたこともないから
            想定しないしな
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          • 22. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
          • 2021/06/09 00:06
          • >>17
            それはお前が知らないだけ。
            パルスオキシメーターってのは看護師や介護士が使用する「医療機器」だから
            反転表示機能ってのは測る側、つまり医療従事者の方にも見えるようについているだ、馬鹿野郎。
            自分が知らないから想定外とかお前の無知無能に合わせて世の中回ってんじゃねーよ。
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          • 30. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
          • 2021/06/09 01:09
          • >>22
            なお見間違える模様

            意味ある?w
            いやむしろ患者死んでるから意味が無いどころかマイナスやろ
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        • 7. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/08 23:04
        • 52mmHgならなんとかなるが、52%は既にアウトや。
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        • 11. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/08 23:33
        • 何このバカ仕様wwwww
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        • 12. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/08 23:35
        • >>56
          この機械ゴミだわ。ぱっと見て、どっちが酸素濃度か分からんじゃん。反転機能あるから、上下すらわからなくなってる。

          大体のパルスオキシメーターはSpo2とか%とか表示してあるのに。

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        • 13. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/08 23:36
        • そりゃそもそもパルスオキシメーターは本人が測るもんじゃないからな。
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        • 14. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/08 23:38
        • ヒトゴロシじゃん
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        • 15. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/08 23:39
        • お前らゴキブリ猿類には文明どころか存在自体が不要だって前兆だよ
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        • 16. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/08 23:41
        • 機械が悪いけど、そういうの使ってるなら要注意って指示出しとかないとな
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          • 19. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
          • 2021/06/08 23:44
          • >>16
            そういうの使ってるって気付いてなかったから事故が起きたんだろ
          • 0
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          • 37. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
          • 2021/06/09 08:08
          • >>16
            まずわかりにくいデザインにするなって話をしてるんだが
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        • 18. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/08 23:44
        • 写真見てほんまにわからんかった
          このモニタは使わんで欲しいわ
          普通SpO2は大きく、脈拍は小さくとか表示されない?
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          • 20. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
          • 2021/06/08 23:47
          • >>18
            それに普通は実物を目でリアルタイムに見れるから
            脈はメーターが動いて間違えようもない
            今回のは静止画ってのもダメだったな
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        • 21. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/08 23:52
        • これはわからんわ…
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        • 23. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/09 00:27
        • ※6
          命に直結する情報を7セグメントディスプレイに表示する時点でおかしい。
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        • 24. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/09 00:28
        • デジタル数字だから逆からでも読めたりするよね
          この仕様にするなら文字入れたり一工夫がいるな
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        • 25. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/09 00:28
        • 医療関係者だけど、疲れてくるとHRとSpO2を見間違えるのはよくある
          病院ではアラームが鳴るし色も違うから気付くけど、こういう状況ならいつかは起きうるミス
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        • 26. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/09 00:32
        • ※22
          いや、反転機能はよくないわ。絶対にミスの原因になるじゃん。
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        • 27. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/09 00:36
        • 現場を知らずに要望だけ聞いて作っちゃった典型
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        • 28. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/09 00:39
        • ※8
          結局これなんだよね
          批判できるような人は、医療従事者含めていない
          看護も介護も普通に飯を食いにいくし遊びにも行く
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        • 29. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/09 01:03
        • 医療現場は大変なんです!!→医療ミス以前の確認ミスで患者あべし
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        • 31. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/09 01:11
        • 時計みたいなデジタル表記で反転とかそりや見間違えるやろって
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        • 32. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/09 02:33
        • ※7
          52どころか90でもヤバイ領域だよな
          まぁ、そこらで買える医療機器じゃない健康器具レベルの商品なら90とか素で出てくる数字だけど
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        • 33. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/09 03:03
        • >デジタルで逆さから見て96を69って思っちゃうことあるあるだよね

          ボケ?
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        • 34. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/09 03:38
        • ※22
          だったら全部の表示を回転させないと。
          数字だけ反転して配置はそのままとか、嫌がらせレベル。
          常に上下の位置関係の維持は必須、人間ってのは関係性で判断する生き物なんだから。
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        • 35. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/09 07:41
        • ※22
          こういうのが進歩の敵なんだよな
          狭い世界のいびつなルールにばかり詳しい守旧のくせに、
          そもそもどうあるべきかを全く考えもせずに他人を叩いてばかりの奴
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        • 38. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/09 08:59
        • 製造の際は手間なく便利なんだろうけど、視認の際のデジタル文字はいかんわ。
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        • 39. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/09 10:00
        • このパルスオキシメーターの仕様やばすぎるな現在の上下すら分からないって
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        • 40. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/09 10:12
        • これはメーカーが頭悪い案件
          手のひらに収まる機械になんで上下反転ボタンが必要なんだ?
          逆から見たかったらそのまま本体ひっくり返せばいいだろ
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          • 43. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
          • 2021/06/09 11:13
          • >>40
            一度使えばわかるが挟んでないと表示消えるぞ、だから論点はそこじゃねえんだわ
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        • 41. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/09 10:17
        • サーチ52ってエラーでない??
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        • 42. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/09 10:19
        • リモートではなく直接面談しての確認なら呼吸と脈の所見からすぐわかっただろうけどな
          フラフラな状態で撮った写真でうまく映ってないのが反転を見落とした原因やかrた
          むしろ反転などない機種で、文字の色や警告ランプの装備があれば正しい向きを読み手が工夫するので誤りは起き難いだろうな
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        • 44. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/09 11:44
        • 普通に基準値下回ったら色変わるとかライトつくとかできんのか。
          基準値覚えてるのが優秀とかのイキり文化って単に驕りでそれで損するのは患者だからな
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        • 45. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/09 11:44
        • たまにどっちから見るか混乱するし、satと脈がどっちも出るのがあかん。なんとなく適正な数字を当てはめちゃうじゃん。
          Sat50%とか見ないから脈かと思うしね。なので分かりやすく大きく
          SPO2 56%
          P 98
          とか出たらアルファベットで向きも間違えないし、数値も間違えないで済むとおもうております。
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        • 46. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りし
        • 2021/06/09 12:36
        • ヒューマンエラーは原因ではなく結果なんだよ
          なぜヒューマンエラーが発生したのか考えなければ一生減らない。
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        • 47. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/09 14:05
        • 自分心疾患持ちだが、持ってるパルスオキシメーターは見やすいけどな…
          UIがダメな、検出性能が高い機器だったのかもしれんな。
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          • 49. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
          • 2021/06/09 16:31
          • >>47
            安いのと高いの両方買ったけど少なくともその二つに大した差はなかったぞ
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        • 48. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/09 15:30
        • 反転するとかいうクソ機能wwww
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        • 50. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/09 16:44
        • これは、欠陥製品といっていいレベルの設計ミスですわ。
          これを配布用に採用した担当者は、仕事しているフリしかできない無能だと。
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        • 51. 以下、VIPにかわりましてBIPがお送りします
        • 2021/06/09 18:22
        • ※22
          片側だけで十分、むしろ反転されたら間違えるリスクあるからいらない
          (92、76)(98、72)(95、52)暗い中で表示がこれだけ出されたら絶対間違える
          酸素濃度80%以下とか、指が冷えていて誤検知か機械の故障を疑うからな
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      2021/6/8
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